第四节术中显现手艺
本节体例是全文最关键的部份，也是手术是否成功举办的重点。充足的显现也许低落手术难度，将高位ICA狭隘斑块在某种程度上“下移”。而不充足的显现，则或者使本来地方较低的ICA斑块变为地方既深又高的斑块，手术难度成倍增进。
一、“挪移的颈动脉分叉”
颈动脉分叉部是CEA的重点操纵部位。血管的显现和阻断、切开血管壁、剥离斑块以及缝合血管壁均在此地域内举办。颈动脉分叉部地方的高下直接与手术难度关联。为了便于明白在不同处境下，颈动脉分叉部与界限布局的相干，咱们也许设想其是也许顺着平行于脊柱的方位高低挪移的。在它挪移的同时，界限布局坚持原地方不动。
上图摘自Exposureofthecervicalinternalcarotidartery:surgicalstepstothecranialbaseandmorphometricstudy.BerettaF,HemidaSA,AndaluzN,ZuccarelloM,KellerJT.Neurosurgery.Jul;59(1Suppl1):ONS25-34;discussionONS25-34.
上图或者显示了颈动脉内膜剥脱术触及的的重要布局。咱们手术的地方是颈动脉分叉部。其内侧和下方没有太多的布局影响败露。外侧主若是皮肤、软布局、胸锁乳突肌、颈内静脉和颈丛皮神经。假若患者颈部短，况且肥胖，则外侧这些布局或者会对显现构成很大的费事。相悖，假若患者颈部长，体型很瘦，则外侧这些布局根本不会对显现构成影响。
最影响手术显现的部份在颈动脉分叉部上方。此部位由内侧的下颌骨、上方的颞下颌关节、乳突、茎突和后方的脊柱围成一个骨性空隙，无奈得到自在膨大。这是一个相似于“帐篷”形的骨性空间。越进取，空间越窄小。咱们也许参考上图，将颈动脉分叉部看做一个也许自在高低“挪移”的部份。在原图上，分叉部位于低位，败露相对简捷，手术操纵相对简捷。
上面咱们假使将颈动脉分叉部上移至下颌角程度，其余布局坚持稳固。也许觉察由于二腹肌的掩饰，想要阻断ICA变得困苦了。随之而来的是在ICA上切开、剥离斑块和缝合动脉壁难度大幅度增进。
那末咱们是否唯有切开二腹肌就也许得到完好的显现呢？昔日曾经有文件报导，CEA的手术领域也许切至ICA入颅处的斑块，便是采纳了堵截二腹肌和茎突舌骨肌、茎突咽肌的措施。咱们是否也许设想，当堵截了这三条肌肉之后，颈段ICA也许完好的浮如今术者眼前？
关于这个题目的思虑确实让我在相当长的一段时光内迷茫不解。假若咱们只是从上头的示妄念来看，好像也许找到一个路径显现颈段ICA全长。然则，颠末临床手术的归纳和显微剖解钻研，我越来越感慨这个题目不那末简捷。自然，确定说明的是，某些在我眼里“弗成能”的事，在别人而言或者好像十拿九稳。我在此不过把我的小我明白照实纪录下来，以供参考。假若有行家也许供给本身术中显现颈动脉入颅处的理论阅历和可操纵的办法，我将特别报酬并加以推行。
我的小我明白是：颈动脉入颅处术中特别难以显现，临床操纵难度极大。
其难度重要来自于如下几个方面：
1.下颌骨、乳突、茎突及颈椎等骨性布局的束缚；
2.界限诸如腮腺、多组颅神经和肌肉等软布局的掩饰；
3.显微镜操纵角度束缚。
假若以阵亡上述第一和第二点做为显现的办法，难免价钱过大。
那末，是否有一些办法也许适度增进显现领域？
海外文件中提到较量多的是下颌关节脱位法。颠末麻醉后下颌关节脱位，增进上段ICA的显现。这类办法我没有理论采纳过，然则也许做为参考。
下一个题目是：显现颈动脉入颅处的临床意义有多大？
理当说，大部份颈动脉斑块的构成照旧有其血起伏力学底子的。由于血液的湍流，颈动脉分叉部内膜最简捷受损，因此颈动脉斑块绝大部份位于颈动脉分叉部。而在没有分叉的血管段，血流没有湍流，关于血管内膜的损伤概率远小于分叉部。是以，控制在高位的单发斑块浮现的或者性不大。
然则有些分叉部斑块跟着时光伸长，会慢慢延伸至高位ICA。是以，有意关于这类斑块，显现出上缘是有确定难度的。显现颈动脉入颅处的临床意义重要在于此处。
我的办法归纳为两点：1.充足游离。2.适度牵拉。
充足游离关于增进颈部布局显现的效用有意候使人诧异。最罕见的譬喻舌下神经干、舌下神经降支、耳大神经和颈横神经。这些神经在没有得到充足游离时，常常是手术举办的庞大妨碍，有意见以至以为也许堵截上述布局以得到对颈动脉的显现。理论上，充足游离之后，以上布局均也许得到松解，敌手术不组成任何影响。除非常处境除外，不需求堵截。
充足游离主若是颠末对界限软布局的剖解，慢慢显现指标布局，释放软布局（主若是筋膜）对指标布局的束缚，相似于解缚。譬喻关于颈横神经，常越过于颈动脉手术地域。在一发端，颈横神经显现出来的很短，况且常常是好几支。这时本来大可无须堵截颈横神经，唯有关于界限的筋膜充足游离，颈横神经就也许显现得越来越长，不影响手术操纵了。如下图：
上图看来耳大神经及颈横神经颠末充足游离得以较长的显现，不影响手术操纵。
上图为缝合完血管壁后的相片，耳大神经及颈横神经爱护优异。
关于需求显现高位ICA的患者，术中需求充足游离ICA界限的布局，包含舌下神经干、舌下神经降支、颈内静脉的属支、二腹肌后腹等等。在充足游离后，ICA得到确定程度的解缚，也许增进高位显现。
适度牵拉指的是在充足游离ICA界限布局及ICA自身的底子上，在斑块上缘上阻断钳时，也许适度将ICA骨干向下牵拉以增进显现，上阻断钳。这自身不过一个很简捷的操纵，然则假若没有这个诀要，阻断斑块上缘的ICA确有难度。
有了以上两个办法，显现位于C2程度的斑块不再是甚么困苦了。然则假若斑块位于C1也许果然位于“入颅处”，我倡议就不要过于强求颠末CEA处分这个部位的狭隘了。参与也是很不错的筛选。
病例6：患者，男性，52岁。主因“片刻性语言不利8月余”救治。8个月前因言病院，CTA显示左边颈内动脉中-重度狭隘。入院前复查超声为重度狭隘（狭隘程度70-90%）。为进一步搜检入院。查体无显然神经系统阳性体征。
上图看来C1-C5椎弓，斑块较长，起自C5，上至C3上缘。白箭示颈动脉分叉部，黑箭示斑块上缘阻断地方，位于C2程度。
上图看来斑块钙化，如白箭所示。
上图为术前DSA，看来斑块上缘位于C2下缘程度，如白箭所示。分叉部位于C5程度，如白箭头所示。
上图为术中切除的钙化斑块。
术中所见如下：
上图为显现的颈动脉分叉部。充足游离舌下神经干，堵截面总静脉，使得斑块上缘得到确定程度的显现。
上图为切除斑块后的颈动脉分叉部。看来缝合口高低两头。采纳7-0显微缝合线连气儿缝合。请注意舌下神经干、面静脉残端与IJV。这几个布局之间的三角形地域，是颠末充足游离额外增进的显现间隔。这不到1cm的间隔，关于安顿阻断钳来讲曾经够用了。
钱海主任讲解
钱海，医学博士（后），国都病院神外三病区副主任，副主任医生。
研习及做事阅历：
-年：北京大学医学部临床医学系，获医学学士学位。
-年：病院神经外科做事，担当入院医生。
-年：北京大学医学部钻研生院，获外科学博士学位。
-今：国都病院神经外科做事，担当主治医生，副主任医生。
-年：美国北德克萨斯大学医学中间药理与神经科学系——博士后。
在石祥恩感化的率领下，专一于颅咽管瘤及其余颅内肿瘤、颅内动脉瘤、颈动脉狭隘、烟雾病、痉挛性斜颈等疾病的临床医治及科研，具备充盈的临床阅历，发布关联学术论文并参加编写神经外科撰著多部。现担当华夏医生协会神经外科医生分会医学英语教导与培训行家委员会委员。
本文为连载，未完待续.....
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颈动脉内膜剥脱术——连载1
颈动脉内膜剥脱术——连载2
颈动脉内膜剥脱术——连载3
颈动脉内膜剥脱术——连载4
颈动脉内膜剥脱术——连载5
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