心源性卒中是由于来源于心脏的栓子脱落，造成脑动脉闭塞的缺血性卒中，房颤是导致心源性卒中的重要原因之一。房颤是最常见的心律失常之一，心源性卒中是最为常见的表现类型，也是致死、致残的主要原因。合理的抗凝治疗是预防房颤相关卒中的有效措施，但同时亦将增加出血风险。因此，如何安排房颤合并卒中患者的抗凝治疗，对于改善患者的预后至关重要。
近期，中国医学论坛报特医院汪志云教授分享房颤合并缺血性脑卒中患者的抗凝治疗管理经验。
汪志云主任医师
医院神经内科
行*主任
南开大学医学院教授
天津医科大学教授
国家卫生计生委脑卒中防治工程中青年专家委员会常务委员
中华医学会第四届医疗鉴定专家库成员
中华医学会行为医学分会第七届委员会委员
睡眠医学学组副组长
天津市医疗鉴定分会副主任委员
天津市神经修复学专业委员会副主任委员
天津市神经内科医师分会常委
天津市神经病学分会委员
天津市心身医学分会常委
天津市抗癫痫协会常务理事
天津市行为医学分会常委
天津市睡眠医师协会常委
中国老年学和老年医学学会睡眠科学分会常务委员
天津市中西医结合学会神经科专业组常委
天津市医疗器械评审委员会委员
第十一届天津市青年科技奖评审委员会委员
天津市劳动能力鉴定委员会专家
天津市自然科学学术专著评审专家等
发表学术论文40余篇
发表通讯作者SCI文章8篇
主持及参与科研课题10余项
其中获天津市科技进步二等奖1项
擅长脑血管病、锥体外系疾病、癫痫等常见病与疑难病的诊断与治疗
在肉*素治疗面肌痉挛、痉挛性斜颈等锥体外系疾病及睡眠障碍，专业方向睡眠障碍等疑难病例能提出自己的分析及独到的见解
急性缺血性卒中：抗凝or抗板治疗？个体化治疗是最佳方案
对于急性缺血性脑卒中患者，我们按照适应证、相对/绝对禁忌证等严格制定患者的抗栓治疗方案。第一，如果患者发病在4.5小时时间窗内，应首先给予静脉溶栓治疗，并在溶栓24小时后给予抗血小板治疗。第二，对于不能进行静脉溶栓或血管内治疗且没有其他禁忌证的患者，应给予阿司匹林等抗血小板治疗。第三，对于没有接受静脉溶栓治疗的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）的患者，应在24小时之内启动双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）治疗，疗程一般为21天。第四，合并房颤的心源性卒中患者需择机进行抗凝治疗。
在二级预防中，抗凝是缺血性卒中合并房颤患者最重要的治疗基石。缺血性卒中合并非瓣膜性房颤的患者如有抗凝禁忌证应给予抗血小板治疗，否则应优先选择抗凝治疗。对于心源性卒中的患者，需针对病情的严重程度掌握抗凝治疗的时机。根据《年欧洲房颤管理指南》推荐，对于临床中的短暂性脑缺血发作（TIA）患者、NIHSS评分＜8分的轻型卒中患者、8-15分的中度卒中患者以及≥16分的重度卒中患者，分别在卒中发生后1、3、6、12天即可开始抗凝治疗。
我国合并房颤的缺血性卒中比例较高，需合理安排抗凝治疗管理
最新的关于脑梗死合并房颤患者的流行病学报道还未发布，根据中国国家卒中登记数据显示，在年6月至年1月全国家医院中19,余例急性缺血性卒中患者中合并房颤的比例为7.1%。但在实际临床工作中，合并房颤的缺血性卒中患者比例远远高于这一比例，有临床报道显示该比例可达20%-30%。相关数据差异很大的原因可能是由于筛查力度欠缺，因此，如考虑患者是心源性卒中，就应加大筛查力度，寻找是否合并房颤。
无论是持续性房颤，还是阵发性房颤，都是缺血性卒中和TIA的重要病因，对于合并房颤的缺血性卒中患者，其疾病严重程度、复发率、致死率及致残率均显著高于非房颤患者，所以要积极给予这类患者二级预防的抗凝治疗，并且对于只有心源性卒中单一病因的患者，则无需抗血小板和抗凝的联合治疗，仅选择抗凝治疗便可降低血栓事件发生的风险。而对于患有大动脉粥样硬化并存在易损斑块的患者，在出血风险较小的情况下，应考虑短期的抗血小板联合抗凝治疗，但用药过程中需警惕出现出血风险。
合理使用NOAC，为更多患者获益
传统抗凝药物华法林是目前瓣膜性房颤患者的首选抗凝药物，其优势在于口服后生物利用度较高、半衰期相对较长，主要通过肝脏代谢，对于轻度肾功能不全的患者，无需调整使用剂量。但它的劣势也比较明显：华法林的药代动力学、药效学易受遗传因素和环境因素影响，且存在药物基因多态性（如细胞色素氧化酶CYP2C9基因多态性），在服用期间需要患者频繁监测INR等凝血指标以维持抗凝效果并减少出血风险，但频繁的监测可能导致患者依从性下降，进而影响治疗效果。
近年来，新型口服抗凝药（NOAC）的应用愈发广泛，它的优势在于作用单靶点，出血风险小，并且起效快、半衰期短，无需监测INR值。因此，对于颅内出血风险高或脑梗死合并房颤的患者，选择NOAC更加安全。但NOAC目前还只推荐应用于非瓣膜性的房颤患者，不能用于瓣膜性房颤患者。另外，NOAC多经肾脏代谢，肾功能不全的患者在选择NOAC时应考虑药物剂量，但对于肌酐清除率（Ccr）≥15ml/min的患者可以使用利伐沙班、阿哌沙班，Ccr≥30ml/min的患者可以使用达比加群。
总之，传统抗凝药物与NOAC二者各有优劣势，临床中应仔细评估患者的实际情况（如合并基础疾病、用药情况、出血风险等），选择合适的治疗药物。个体化的治疗既可以给患者带来更大获益，还可以减少出血等副反应发生的风险。
中国医学论坛报医学编辑：金金
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