Q：CEA对于改善颅内血供到底有没有作用？在DSA上是否可以有所体现？大家可以回顾一下上次连载中讨论的病例，术前的DSA显示：
上图为右侧CCA造影，证实右侧ICA起始部重度狭窄，狭窄程度为99%。下图为左侧CCA造影，证实左侧ICA下段中重度狭窄，最狭窄处约为60%。
上图为术前右侧CCA造影，未见明确的ACA及MCA大的分支。而右侧后循环血管显影。下图为术前左侧CCA造影，未见对右侧MCA的代偿。
那么，在我们按计划第一步先施行了右侧CEA后，右侧颅内血管的显影是否有所改变？我想这就是李江医生的问题所指。
为了尽可能控制干扰因素，我们均采用CTA图像来进行对比。
首先看一下第一次手术，即右侧CEA术前和术后第1天复查的CTA：
上图为术前CTA，与DSA所示基本一致，右侧MCA基本不显影。下图为术后第1天CTA，可以看到右侧MCA主干显影（白箭所示），皮层支亦有一部分显影。
患者在术后8个月按计划来我院进行第二步治疗，即接受左侧CEA。由于患者不愿再次行DSA检查，故左侧CEA术前我们未复查DSA，只做了CTA检查。有关DSA的必要性下文会有简要讨论。第2次术前CTA结果如下：
大家可以与第一次术前DSA相比较。右侧ICA原来的狭窄部位已经完全通畅，如白箭所示。但是，左侧ICA的狭窄程度较8个月前已经明显加重，接近于闭塞，如白箭头所示。由此我们也可以大概估算出颈动脉狭窄进展的速度，对于某些病例来讲，几个月的时间已经足以让60%的狭窄进展为95%的狭窄。临床上，我们见过某些重度狭窄的病例，由于没有下决心接受CEA，3个月后复查时颈动脉已经完全闭塞，失去了手术时机。由此我们更加坚定了对具有手术适应症患者应尽早手术的观点。
颅内血管的CTA可见右侧MCA显影良好，较第1次术前的CTA有明显改善，较第1次术后第1天的CTA皮层支显影更加良好（白箭所示）。
我们把3次CTA做一个连续比较，如下图：
右侧CEA术前
右侧CEA术后1天
右侧CEA术后8个月
上面3张图可以看出右侧MCA血管显影逐步改善。
患者进而接受了左侧CEA，手术顺利，术后当日CTA如下：
上图可见双侧ICA通畅，右侧ICA原狭窄消失，如白箭头所示。左侧ICA狭窄消失，如白箭所示。
第三节DSA/CTA的价值
术前DSA被认为是诊断颈动脉狭窄的金标准。然而，有些患者由于某些原因，不愿意接受DSA检查，或是不能接受DSA检查。对于此类患者，如果仅有CTA，也是可以进行CEA的（建议做头部及颈部CTA，而不仅仅是颈部）。同时，由于CTA的三维重建可以逼真显示颈动脉分叉与颈椎椎体及下颌角等骨性标志的关系，比较有利于术前判断分叉部位置及评估手术难度。也就是说，DSA不是CEA的必要条件。我们建议最好有DSA检查。DSA的优势在于可能发现颅内其他病变，例如此例患者。
病例3：患者，男性，71岁。主因“头晕5年，加重伴走路不稳1个月”就诊。查体未见神经系统阳性体征。医院诊断左侧颈动脉狭窄。在我院复查DSA情况如下。
上图为左侧CCA造影，可见ICA起始部重度狭窄。同时，颅内段可见左侧后交通动脉瘤。
原拟行左侧CEA，此时决定先处理后交通动脉瘤，二期行CEA。因此，患者接受了动脉瘤夹闭术。半年后，患者再次入院接受了CEA。因已经接受过DSA检查，本次CEA术前仅进行了CTA检查。
请注意左侧ICA起始部的钙化影，究竟是颈动脉血管内的粥样硬化斑块钙化，还是颈动脉周围的骨质增生？如果是后者，是否还有必要进行CEA，如何向患者及家属交待手术方式？
这个问题虽然看似不大，但是在刚刚开始接触CEA的神经外科医生，却是一个大问题。它直接影响到诊断正确性，以及后续的手术方案。椎体周围的骨质增生如果从外面压迫颈动脉，是否也可以引起类似表现？即便做了DSA，是否就可以准确的判断钙化究竟在内还是在外？
通过上面3张CTA，尤其是前两张，我们基本上可以看出钙化与椎体骨质无明显关系，应该是血管内可能性大。这在CEA手术中得以证实。血管内的粥样硬化斑块钙化明显，周围没有见到明确的骨质增生。
我们可以看一下文献报道的舌骨大角压迫颈动脉导致脑缺血的病例。此种病例并不常见，文献报道亦很有限，基本上是个案报道。但是，即便是由于舌骨大角压迫颈动脉导致的脑缺血发作，手术指征也是明确的。
此病例为一例61岁女性患者，突发头部、胸部不适，伴有左侧肢体麻木及头晕。患者症状在静点生理盐水治疗2小时后消失。彩超检查报告为右侧ICA起始部狭窄55%，颈动脉分叉部上方2cm的ICA存在软斑，斑块未见钙化，血管壁显著增厚。然而，3天后CTA检查未见右侧ICA有任何狭窄的表现，血管壁也没有任何增厚，未见腔内血栓形成。三维重建CT发现颈动脉分叉部很低，位于C4-C5水平，舌骨大角插入右侧ICA与ECA之间。在经神经内科与心内科医生排除了其他可能引起TIA发作的情况后，医生怀疑舌骨大角压迫ICA导致了本次TIA发作。术中发现在颈部向左侧旋转时，舌骨大角由原有位置（ICA与ECA之间）滑出，到了颈动脉分叉的前方。推测这种运动导致了ICA的短暂性受压，进而出现TIA。
从这个病例，我们也可以认为在某些条件下，彩超无法鉴别血管腔内与腔外的压迫，CTA较彩超更加客观。
上图为术前CTA，可见右侧舌骨大角插入右侧ICA与ECA起始部之间的位置，压迫右侧ICA。
上图显示术中的实际情况，可见舌骨大角压迫ICA，切除约1.5cm的舌骨后随访1年，患者症状未再出现。
钱海主任介绍
钱海，医学博士（后），首都医院神外三病区副主任，副主任医师。
学习及工作经历：
-年：北京大学医学部临床医学系，获医学学士学位。
-年：医院神经外科工作，担任住院医师。
-年：北京大学医学部研究生院，获外科学博士学位。
-今：首都医院神经外科工作，担任主治医师，副主任医师。
-年：美国北德克萨斯大学医学中心药理与神经科学系——博士后。
在石祥恩教授的带领下，专注于颅咽管瘤及其他颅内肿瘤、颅内动脉瘤、颈动脉狭窄、烟雾病、痉挛性斜颈等疾病的临床治疗及科研，具有丰富的临床经验，发表相关学术论文并参与编写神经外科专著多部。现担任中国医师协会神经外科医师分会医学英语教育与培训专家委员会委员。
本文为连载，未完待续.....
往期链接：
颈动脉内膜剥脱术——连载1
颈动脉内膜剥脱术——连载2
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人不如意十之八九，我们总能自然的习惯某些生活给我们强加的痛苦，而往往一些痛苦会伴随我们一生，它们中的一部分，或许无可避免，只能默默承受，还有一部分确是我们可以抛弃的。如使人不堪忍受的痉挛性斜颈。
痉挛性斜颈对大家无论是生理还是心理上所造成的伤害是难以估量的。自然界里的所有生命都具有早在上古就刻于骨子里的“骄傲”，他们拼命进化，以致尚在伤害着他们的某类事物无法再对他们造成威胁，所以痉挛性斜颈患者同样，如果降临，要勇敢面对，和痉挛性斜颈抗争到底。
痉挛性斜颈在治疗上目前只有三种方式1．药物治疗包括多巴胺类药、多巴胺受体促效剂、多巴胺受体阻滞剂、短时多巴胺排除剂、抗胆碱能制剂、GABA能药等。
2.肉*素的治疗，见效比较快些，针对部分患者可以暂时控制3-5个月的时间，后期需要继续再去注射，有一定的副作用，长期效果不佳。
3.手术治疗（1）颈神经前根、副神经根切断术：又称Foester-Dandy手术。在显微镜下切断上侧颈1-3神经前根，并在椎动脉平面切断副神经根。术后效果不满意者，可进一步在颈部切除病侧副神经支。据报告，70%左右的患者术后有改善，但1/3患者丧失头的自主旋转能力；1/3的患者有咽下困难。（2）立体定向手术：肌痉挛范围超过颈段，或应用其他疗法效果不显著者，可使用此手术破坏丘脑腹外侧核的内侧。Hassler等对水平旋转型做中断ForelH丘脑束手术；对旋转或倾斜型则破坏其丘脑腹前核（VA）及其苍白球和黑质-丘脑传入纤维，疗效可达36%~73%。但手术可导致偏瘫、失语、共济失调等并发症，目前已较少应用。
手术无法根治（3）选择型颈肌及神经切断术：陈信康(年)提出，不同类型痉挛性斜颈的头部姿势是各相关肌肉收缩构成的，而不是颈部全部肌肉参与的结果。手术治疗只需针对这些主要肌肉，没有必要切断双侧颈神经根和副神经根，以避免不必要的并发症。并提出，对旋转型斜颈可仅切除同侧的头夹肌和对侧的副神经；对后仰型斜颈，用手术切除左右部分斜方肌、头夹肌、头及颈半棘肌；对前屈型斜颈，可切断双侧副神经；对侧弯型斜颈，则做头弯向侧的头夹肌、肩胛提肌，个别病人如有同侧胸锁乳突肌的痉挛，也可加做副神经切断术。
手术无效（4）选择型周围神经切断术：此法主要切断颈神经根后支，切断的范围依据痉挛肌群多寡选择。其理由是所有颈后肌群全由颈1-7的神经后支支配。如果病情需要，可以一直切到颈7。该手术方法对旋转型斜颈有一定疗效。（5）副神经根显微血管减压术：打开枕大孔及上颈段椎管。在手术显微镜下观察双侧副神经根周围有无血管对其压迫，通常压迫神经的血管是椎动脉、小脑后下动脉或脊髓后动脉，确认后切断该处齿状韧带，在神经与压迫血管之间垫入Tefleon绵，使之隔开。手术近期有一定效果，长期疗效尚待观察。
所以，对待痉挛性斜颈这种慢性疾病，北京仁爱堂王常在医生经过多年临床经验采用舒颈扶正汤纯中药疗法内外兼治口服汤剂加外敷粉剂；从发病根源着手，以补益肝肾，活血化瘀，开窍通络，熄风止痉挛等方式。
第一阶段：以内服外用双向结合使局部血液得到循环，使颈部颈部肌肉血液得到疏通；第二阶段：以祛风散寒，温阳通脉，疏通经络，平衡阴阳等作用使颈部肌肉缓解放松；第三阶段：改善经络代谢问题，修复经络损伤，恢复经络支配功能。
中医治病讲究因时因地，根据当时你的当时症状情况来开药。相同的一种病开的药方中。会根据每人现在具体情况或多或少的增减一些药材克数，和服用天数。比如：3个人一种病，甲乙丙三人。甲：6种药材总计药材重量克、需要服用8天。乙：6中药材总计药材重量克。需要服用15天。丙：5中药材总计药材重量克，服用7天。在甲乙2人药材相同的情况下，药材重量不同。说明乙的药材中有几味药增加了克数，又有几味药减少了克数。而丙却少了一味药。
这说明中医是根据每人的具体情况在调理您的身体，所以不要给自己乱吃药，给身体健康带来的不必要损伤。
痉挛性斜颈注意事项:1、多食新鲜蔬菜，水果，粗粮，豆类，鱼类。2、平时心情保持愉悦，轻松，劳逸适度，充足睡眠。3、减少外界刺激，如：电视、电脑、紫外线等。4、患者应注意勿用冷水洗脸，遇风、雨寒冷时，注意头面部保暖。5、适当增加维生素B族的摄入。
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