SWE为小儿先天性肌性斜颈定量诊断及治疗后的疗效评估提供了理论依据，具有一定推广应用价值。
文章来源:中国临床医学影像杂志年第29卷第9期
作者:刘娜，张岚，乔鸿飞，*丽丽，周琦*
西安医院
*通讯作者:周琦
基金项目:陕西省社会发展科技基金(编号:SF-)
小儿先天性肌性斜颈(Congenitalmusculartor-ticollis，CMT)表现为一侧胸锁乳突肌纤维性挛缩，使得头部向患侧偏斜，下颌旋向健侧，发病率0.3‰。发病原因不明，多认为与胸锁乳突肌胚胎发育异常有关。如果早期没有及时发现和治疗，可以出现颜面部畸形、代偿性脊柱弯曲等，影响患儿将来的生活质量。对于确诊的CMT患儿，治疗目标是解除活动受限，消除肿块，防止面部及头颅畸形。治疗分为保守治疗和手术治疗，1岁以内保守治疗，方法主要是手法按摩加上超声物理短波理疗，目前关于对CMT治疗后的疗效评价主要依靠临床医生触诊加上普通超声检查胸锁乳突肌厚度及包块大小，这些方法都比较主观，重复性和稳定性差，尚缺乏一个客观的定量指标来指导诊断及评价疗效。
实时剪切波弹性成像技术(SWE)是近年来发展的能够实现组织定量研究的超声弹性成像技术，在乳腺、甲状腺、肝脏等已有应用研究，但其在CMT的诊断应用鲜有报道，本研究探讨SWE技术对CMT的诊断价值，及其对CMT非手术治疗疗效评估的临床应用价值。
资料与方法
(一)研究对象
收集例在年1月—年6月之间，来我院新生儿科及康复理疗科门诊就诊的可疑先天性肌性斜颈患儿，年龄20d~1岁，平均年龄(±58)d，其中男患儿61例，女患儿41例。纳入标准：年龄1岁；头颈向一侧歪斜，患侧颈部触诊质地硬，可有包块。排除标准：先天性短颈、颈蹼、颅面畸形；神经系统异常所致斜颈。
(二)仪器
采用法国SupersonicImagine公司的实时剪切波弹性成像超声诊断仪，L4-15线阵探头，频率4~15MHz。
(三)方法
①SWE检查：嘱患儿家属将右手臂置于患儿肩膀处，使患儿头略后倾，颈前区充分伸展暴露。首先二维超声沿两侧胸锁乳突肌横切和纵切扫查，对比观察胸锁乳突肌厚度、内部回声特征、肌纤维走行及内部回声强度等。然后切换至剪切波弹性成像模式，双幅显示二维图及弹性图，彩色量程单位为千帕(kPa)。选定取样框位于患侧胸锁乳突肌最厚处，感兴趣区(ROI)大于此范围，健侧取样框选取为与患侧同一水平的对应部位，在图像平稳时定帧及存储，Q-Box键系统自动选取ROI测量杨氏模量数据。弹性模量彩色量程范围0~kPa，所得数据包括杨氏模量最大值(MaxYM)、最小值(MinYM)、平均值(MeanYM)和弥散度(SD)。正常胸锁乳突肌为均匀的淡蓝色，硬度增加时为亮蓝色-橙色-红色标志，反复测量3次，取平均值。
卡通人数CMT效果
②非手术治疗：治疗在我院康复理疗科进行，包括手法按摩和超声物理短波理疗。手法按摩由同一推拿师使用标准程序对CMT患儿推拿，治疗过程约25~30min。物理短波治疗方式为HS-型超声仪，脉冲式输出，频率1MHz，功率0.2~0.3W/cm2，每次理疗时长5分钟，3月为1疗程。3月后复查超声，再次收集弹性模量数据。
讨论
(一)SWE技术在CMT诊断的应用
小儿CMT主要病理改变为胸锁乳突肌间质增生及纤维化、肌细胞变性等。其病理结构与超声影像学表现密切相关，正常胸锁乳突肌的超声特点：纵切呈条梭带状，肌纤维细线状、网状高回声规则排列，横切可见规则的点状高回声。典型CMT超声表现：胸锁乳突肌局部增厚，增厚部位多靠近胸锁端，其内肌纤维排列紊乱，呈磨玻璃样改变，这是由于间质增生及纤维化所致。肌肉病理改变使组织硬度发生变化，超声弹性成像技术可应用于胸锁乳突肌的病变诊断。
以往传统的实时组织超声弹性成像技术(RTE)对组织硬度属于半定量评价，它利用的是探头对被测组织施加压力进行压缩，收集压缩前后的回波信号来估计组织内部位移变化，计算应变程度，彩色编码呈像，这种技术缺点在于：一方面需要通过手动对探头施加压力，探头施力的幅度和频率影响诊断结果，这样就无法排除人力因素或肌肉张力的差异，对于小于1岁的患儿，无法主动配合检查的情况下，探头压力的稳定性更加难以保持。另一方面它的半定量技术是根据不同颜色所占比例进行人为的主观评分。因此在稳定性、重复性和结果的可信度方面都不如SWE技术客观。
SWE是一种定量分析技术，能得到组织弹性绝对值，又叫杨氏模量，与RTE技术需要用外在压力控制产生弹性波不同的是，SWE技术通过探头自振动发出低频率低振幅的弹性波在组织内传播，而弹性波的传播速度与组织硬度密切相关，组织质地越硬，超声剪切波在其内传播速度越快，经过系统内置的分析系统将速度转化为硬度即杨氏模量值也越高，具有定量、稳定性、可重复性好的特点。目前，SWE的应用主要集中在对乳腺、甲状腺、肝脏、肾脏等疾病的研究，对小儿CMT的定量诊断技术鲜有报道。常规超声根据胸锁乳突肌内部的回声情况将其CMT分类，但肌纤维的紊乱程度受仪器设备分辨率影响较大，并非客观指标，可信度差。本研究通过ROC曲线评价SWE技术对CMT的诊断价值，ROC曲线下面积0.，诊断阈值MeanYMkPa，诊断CMT的敏感度84.2%、特异度73.1%。为CMT定量诊断提供了理论依据。本研究中有7例临床疑似CMT的患儿在普通二维超声显示两侧胸锁乳突肌厚度无明显差异，但SWE显示患侧杨氏模量平均值大于kPa，后来经过临床确诊为CMT，由此说明，SWE技术有助于提高CMT的诊断准确率。
(二)SWE技术在评估CMT非手术治疗疗效中的应用
小儿CMT病变主要发生在生后2~3周，患侧胸锁乳突肌触诊质地坚硬，甚至形成包块，Park等将斜颈分为：胸锁乳突肌血肿、肌性斜颈和姿势性斜颈。目前对肌性斜颈的主要非手术治疗方式包括手法按摩、超声物理短波治疗。手法按摩是通过对相关肌筋膜的激发点按压和牵拉使得肌筋膜松弛，张力降低。超声短波理疗的原理是促进炎症吸收，松解粘连组织，减少瘢痕形成，改善微循环，促进组织修复等。二者相结合也使CMT的疗效更为显著。临床医生对CMT治疗效果的评价主要靠触诊患儿颈部挛缩的改善情况、包块的大小改变，以及家长的主观反应等判断，没有量化指标。超声诊断方面以往有栾云等根据胸锁乳突肌肌纹理回声及强度将SCM分成四型，还有Wang等认为各型病变彩色血流有差异，以上评价标准都容易受仪器的分辨率及多普勒效应的差别，以及超声诊断医师的主观判断影响，因此需要一个客观的、重复性好的量化指标来准确评估治疗效果。本研究通过对比保守治疗前后应用SWE技术所得弹性模量平均值，发现治疗后患侧胸锁乳突肌弹性模量平均值明显降低，因此可以得出结论，SWE技术能够检测出治疗前后胸锁乳突肌组织硬度变化，能够评估治疗效果，为CMT的治疗随访提供了一种定量的新方法，值得在临床推广应用。在后期的研究中，会进一步扩大样本量，增加随访的时间和次数，期待得到更加准确的客观数据。
综上所述，SWE技术有助于诊断小儿CMT，判断胸锁乳突肌纤维化严重程度，能够提供定量诊断指标，并且能对治疗效果做出客观评估，动态观察、重复性好，具有一定临床推广价值。
注：文章略去部分内容，图片来源网络
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