概述
颈丛神经由第1-4颈神经前支构成。颈丛神经阻滞主要用于头颈肩部位手术的麻醉。颈丛神经阻滞疗法是将特定药液注射到颈丛神经周围，诊断或治疗头颈肩部慢性疼痛性疾病的方法。在诊断方面，诊断性颈丛神经阻滞可用于头面部、颈枕部疼痛疾病的鉴别，为选择治疗方案提供依据。在治疗方面，颈丛神经阻滞可用于头颈肩部疼痛性疾病的治疗，例如颈源性头痛、颈肩部肌筋膜炎、颈枕部带状疱疹神经痛以及肿瘤转移所致的颈枕部疼痛。颈深丛神经阻滞还可用于膈神经阻滞无效的顽固性呃逆的治疗。
由于影像引导技术的发展，神经阻滞选择性、准确性的提高，使得单支神经阻滞治疗容易精准实施，但颈丛神经阻滞疗法操作简单且安全有效及并发症少，因此，仍然是头颈肩部慢性疼痛性疾病的一种安全、有效的诊断和治疗方法。
颈丛解剖学特点一、颈部筋膜
颈部筋膜是颈部浅、中、深层结构的分界线，不仅在颈部慢性疼痛的发病机制中具有重要作用，而且在颈丛神经阻滞麻醉和治疗等方面也具有重要的临床意义。颈部筋膜可分为浅筋膜和深筋膜，浅筋膜即皮下组织，内含颈阔肌、颈浅丛皮支和浅静脉。浅筋膜通常使用更专业的术语“皮下组织”，可以减少与颈深筋膜浅层的混淆。
颈深筋膜可分为3层(图1)：
1．颈深筋膜浅层，亦称封套筋膜
整体呈圆桶形环绕颈部，除颈阔肌、颈浅丛皮支和浅静脉位于其浅面外，几乎包被着颈部的全部结构，其中包裹胸锁乳突肌和斜方肌，形成同名的肌鞘。胸锁乳突肌起于胸骨柄、锁骨内侧段，止于颞骨乳突，被颈深筋膜浅层包裹，是颈部重要的肌性标志(图1)。颈浅丛神经在胸锁乳突肌的后缘中点附近穿出深筋膜浅层，而后分布于颈部不同区域的皮肤。因此，颈浅丛神经阻滞常选择在胸锁乳突肌的后缘中点实施。
2．颈深筋膜中层，亦称脏层筋膜
位于颈深筋膜浅层和深层之间，包裹颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经，形成颈动脉鞘；包裹气管、食管、甲状腺和舌骨下肌，是一个强大的弹性纤维组织屏障，是非常重要的结构(图1)。在颈丛神经阻滞时局麻药误人颈动脉鞘，可阻滞迷走神经和沿颈总动脉、颈内动脉走行的交感神经，可产生血压、心率变化等并发症；如果局麻药误人血管可产生局麻药中*反应。颈深丛神经在颈深筋膜中层间的狭长潜在腔隙内向颈浅丛移行，颈深筋膜中层间这个狭长潜在的腔隙又称为颈神经通路。此处注射局麻药可产生中间神经阻滞，又称为颈神经通路阻滞(图2)。颈深筋膜中层由于没有解剖标志可以利用，传统的解剖标志定位颈丛阻滞技术难以准确抵达中层，而颈部超声定位可以使穿刺针准确到达中层。因此，正是近几年开展的超声定位法才催生了颈丛神经的中间神经阻滞。
3．颈深筋膜深层，亦称椎前筋膜
该层筋膜包裹颈椎和其周围的肌肉和神经。颈丛、臂丛和交感干皆位于该筋膜的深面，而脑神经(副神经、迷走神经、舌下神经、舌咽神经)则位于其浅面。颈神经前支在相应的颈椎横突前、后结节间穿出，因此，颈椎横突便是颈神经阻滞的解剖标志。C2、C3和C4相应颈椎前后结节的肌腱和肌肉形成神经周围筋膜室，此筋膜室前由前斜角肌、后由中斜角肌排列，C2、C3和C4的脊神经根正处于该筋膜室内。正是这个筋膜室概念激发了winnie等描述的颈丛神经阻滞单次注射技术。在此筋膜室内注射局麻药可以阻断颈深丛神经，而且局麻药沿着深筋膜深层上下扩散。如果在C2水平用手按压皮肤，可使局麻药向上扩散，避免臂丛神经阻滞，而颈丛神经得以充分阻滞(图2)。
二、颈丛的神经
颈丛神经由C1-C4。脊神经前支构成，C1没有感觉神经纤维，只有少量的运动纤维。因此，我们将重点介绍C2、C3和C4神经。这些颈神经从椎间孔穿出，并通过椎动脉和椎静脉后面，走行于颈椎相应横突前后结节形成的沟槽内(图3)。颈神经出椎间孑L后立即发出脊膜支、前支、后支以及交通支。颈神经前支除c，以外，皆在横突间前、后肌之间穿出，每条颈神经前支至少接受1条灰交通支，上4条灰交通支来自交感干颈上神经节。
C1-C4脊神经前支位于上4个颈椎的侧面，胸锁乳突肌上部和颈内静脉的深面，中斜角肌和肩胛提肌的浅面。第2、3、4颈神经前支，皆发出升支和降支，它们相互联合，交织成袢，构成颈丛(图4)。
1．颈丛浅支
在胸锁乳突肌后缘中点附近，颈丛的浅支神经穿出颈深筋膜浅层，到达颈浅筋膜内形成颈丛神经的皮支：枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。(1)枕小神经起自C2，从胸锁乳突肌的后缘上行，分布于耳后的带状区域。(2)耳大神经起自C2和C3，分布于腮腺表面、乳突、耳廓后、耳甲、耳垂部皮肤。(3)颈横神经起自C2和C3，横行于颈部前方皮肤，从胸锁乳突肌后缘向前走行并穿过颈阔肌，分布于下颌骨到胸骨之间的皮肤。(4)锁骨上神经起自C3和C4。此神经分布区域最大，其分支穿过颈阔肌，分布于颈外侧区下部和三角肌、胸大肌表面的皮肤(图5-7)。
2．颈丛深支
颈丛深支与舌下神经之间的交通支也称为颈袢上根，其分支分布于甲状舌骨肌和颏舌骨肌。颈袢下根由第2、3颈神经前支的分支联合构成，其分支分布于舌骨下肌群。颈丛深支的内侧肌支分布于头外侧直肌、头前直肌、头长肌、颈长肌和中斜角肌上段；外侧肌支配肩胛提肌、中斜角肌下段并穿出椎前筋膜支配胸锁乳突肌和斜方肌(图6)。
膈神经是颈丛唯一既含有支配膈肌的运动纤维和分布广泛的感觉纤维的神经。起于第3、4、5颈神经前支，但其主要成分是第4颈神经前支。膈神经位于椎前筋膜的深面，在前斜角肌的表面从外上斜向下内走行，在锁骨下动、静脉之问人胸腔，而颈浅丛的皮神经位于颈深筋膜浅层(封套筋膜)的浅面。换言之C4的前支在前斜角肌前面行进，在胸锁乳突肌后缘下方分出皮支和肌支(膈神经)，皮支穿出胸锁乳突肌后缘颈深筋膜浅层，分布于颈部皮肤，而膈神经在前斜角肌后面继续下行支配膈肌(图7、8)。因为存在这种解剖学的分离，故颈浅丛皮支阻滞不会阻滞膈神经。
三、体表解剖标记和定位方法(A级推荐)1．体表解剖标记
(1)乳突
耳后触诊为一骨性凸起即乳突。
(2)C4、C6横突
C4横突与下颌角水平线平齐；C6横突结节(又称chassaignac结节，颈动脉结节)是颈椎横突中最突出者，位于环状软骨水平，两个横突结节均可触摸到。确认C6横突，可在环状软骨处划一水平线，与垂直线的交点即为C6横突。
(3)胸锁乳突肌
连接乳突和胸骨、锁骨，其内侧为胸骨头，外侧为锁骨头。胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘是确定颈浅丛走行的重要解剖部位。患者仰卧抬头，同时进行轻微的Valsalva动作(深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作10～15s)，有助于显露胸锁乳突肌和颈外静脉的位置。胸锁乳突肌和颈外静脉的交叉点，为颈浅丛阻滞的穿刺定位点。。
2．定位方法
乳突与C6横突标记处划一纵线，该纵线后方0.5-1cm即为C2-C4横突分布区，依据此线定位方便准确。从下颌角下缘划一水平线与纵线相交，相交点为C4横突；C2横突位于乳突下1.5cm(大约一横指的宽度)；C3横突位于C2和C4。横突之间。
也可以这样定位，C2横突位于乳突下1.5cm，C3横突位于C2横突下1.5cm，C4横突位于C3横突下1.5cm。
颈浅丛阻滞定位：(1)颈浅丛神经在胸锁乳突肌的后缘，乳突与胸锁乳突肌锁骨头起点连线中点。(2)胸锁乳突肌和颈外静脉的交叉点。上述两个方法确定的点，即为颈浅丛神经穿出颈深筋膜浅层分布于皮肤的点，此点即为颈浅丛神经阻滞的穿刺点。
颈丛神经阻滞疗法的适应证、禁忌证1、适应症
(1)颈部手术的麻醉和术后镇痛；
(2)颈源性头痛；
(3)颈肩部带状疱疹神经痛；
(4)颈椎病；
(5)颈部、枕后、肩背部、上胸部相关疼痛的治疗，如颈丛神经及其分支支配区域的神经痛，颈项肩部肌筋膜炎及肌肉痉挛性疾病；落枕导致的颈肩部肌肉僵硬疼痛，颈项部纤维织炎、颈肩臂综合征，也可作为痉挛性斜颈辅助治疗方法之一；
(6)头颈部、颌面部疼痛的诊断性治疗；
以上各条推荐等级：B
(7)颈部外伤及肿瘤所致疼痛的治疗；
(8)顽固性呃逆的辅助治疗。
以上推荐等级：C。
2、禁忌症
(1)局麻药过敏；
(2)局部皮肤、软组织感染；
(3)颈部畸形、解剖结构异常；
(4)颈部过大的肿瘤、肿物影响操作者；
(5)颈部严重外伤者避免行双侧或广泛阻滞；
(6)高龄、严重心肺功能不全者慎行；
(7)严重精神障碍不能配合者。
推荐等级：A。
颈丛神经阻滞与疗法的操作方法
依据解剖及相关临床研究，颈丛阻滞颈丛神经阻滞有3种方法，即颈浅丛神经阻滞、颈中间丛神经阻滞和颈深丛神经阻滞。其一，颈浅丛神经阻滞从胸锁乳突肌后缘中点穿刺至皮下注射局麻药即可产生(图2，A区)，使用解剖标志或者超声技术定位均可，安全简单实用。其二，颈中间丛神经阻滞需要在超声引导下将注射针放置在C2水平的颈深筋膜浅层(封套筋膜)与深层(椎前筋膜)之间的筋膜间隙中(图2，B区)，定位不准易产生潜在的并发症，需要进行培训。其三，颈深丛神经阻滞在C2-C4。水平的椎前筋膜和颈神经根之间置针注药(图2，C区)，可依据解剖标志定位后徒手穿刺阻滞，也可在神经电刺激仪、超声波仪和x线或cT影像引导下穿刺阻滞。穿刺针误人血管和蛛网膜下腔都将产生极危险的并发症，因此，需要经验丰富的医师操作。颈浅丛神经阻滞和颈深丛神经阻滞均可用于颈部手术麻醉。
从阻滞的临床效果看，颈深丛神经阻滞既可以阻断颈深丛神经，也可以阻断颈浅丛神经，可使颈部肌肉松弛，但容易累及膈神经。颈浅丛神经阻滞仅阻断颈部皮肤感觉神经，相对安全但颈部肌肉不松弛。颈中间丛神经阻滞与颈浅丛神经阻滞阻滞效果及镇痛时间类似，但覆盖范围要广。
一、传统解剖标志定位阻滞法1．颈浅丛神经阻滞
颈浅丛神经阻滞的靶向神经为颈丛的浅支。根据手术或疼痛的部位，可选择性地阻断颈丛的一个或多个浅表分支。
颈浅丛神经阻滞的技术如下：(A级推荐)
(1)患者仰卧，头部下方垫一小枕，头略微转向非阻滞侧。
(2)操作医师以手轻微抵住患者颈部，令其抬头，并做轻微的Valsalva动作，以帮助显露出胸锁乳突肌和确定颈外静脉的位置。
(3)确定胸锁乳突肌后缘中点的位置并做标记(图9)。
(4)常规消*、铺巾，以22号4cm长的穿刺针沿标记点，垂直颈侧面皮肤刺人颈浅筋膜，刺人深度为1.0～1.5cm，勿过深以避免颈深丛阻滞或误入血管等意外的发生。先在胸锁乳突肌的后缘注射2-3ml局麻药，而后以穿刺点为中心，向枕后、耳后、颈前、锁骨上方向作“扇形”浸润注射，“扇形”注射进针深度2-3cm，每个方向注射2ml药物，每侧大约10-15ml局麻药或者治疗药物(图9、10)。每次注药前均应回吸注射器无血后才可注射。手术麻醉选择l％利多卡因和0.25％罗哌卡因混合液，疼痛治疗选择0.5％的利多卡因、0.25％罗哌卡因或0.25％布比卡因。
注意：无需寻找异感。由于与副神经非常接近，在颈浅丛神经阻滞持续时间内，同侧斜方肌经常麻痹。
2．颈中间丛神经阻滞
颈中间丛神经阻滞靶区为颈神经通路间隙，因此又叫颈神经通路阻滞。此间隙位于颈深筋膜浅层和深层之间，此狭长潜在的腔隙内C2-C4神经由颈深丛向颈浅丛移行(图2，B区)。由于没有解剖标志可以利用，临床上多依靠超声定位。
方法患者仰卧,消*铺无菌单同颈浅丛神经阻滞。选择C4水平，沿着胸锁乳突肌后缘，垂直于皮肤，刺人25G穿刺针。在超声引导下将穿刺针针尖置人颈深筋膜浅层和椎前筋膜之间的间隙。详见“四、超声引导下颈丛神经阻滞”部分。注意切勿太浅或太深，太浅可能为颈浅丛阻滞，太深针尖抵住横突，可能为颈深丛阻滞。
3．颈深丛神经阻滞
颈深丛神经阻滞又可分为三点阻滞技术和一点阻滞技术。注意不主张行双侧颈深丛阻滞。(A级推荐)
(1)颈深丛三点阻滞技术
患者体位同颈浅丛阻滞。操作医师站在床头略靠阻滞侧，便于更好地控制患者头部，保持穿刺针更加朝向尾端。按照前述方法确定C2、C3、C4。横突并标记(图9、11)。用3个独立的装有局麻药的5ml注射器及5cm的22号针，沿标记点分别刺入C2、C3、C4的横突。穿刺到位时针尖有骨性抵抗，则不可再进针；进针方向应向内侧和骶尾侧倾斜(图10)。注意：保持骶尾方向进针可避免意外进入椎间孔，导致硬膜外或蛛网膜下腔阻滞。颈椎横突末端分为前结节和后结节，颈脊神经在此处分为前支和后支，颈深丛神经阻滞选择后结节为穿刺点(图3)。后结节注药既可阻滞前支，又可阻滞后支，所以针尖抵住后结节是穿刺成功的标志。如果抵住后结节后针尖又刺人一定深度，且患者有过电样疼痛感，说明针尖刺人椎间孔，此时注药，有引发椎管内阻滞的风险。因
此，为安全起见，针尖抵住横突后可稍退后再注药，以避免椎管内阻滞的风险。
不必刻意寻找异感。回吸无脑脊液和血液后，C2、C3、C4每点各注射治疗药物2-4ml。如果因手术实施颈丛阻滞，可以同时在胸锁乳突肌的后缘中点注射15ml局部麻醉剂进行颈浅丛神经阻滞。颈部疼痛治疗可在C2、C3、C4横突后结节分别注射治疗药物2.5ml即可。手术麻醉因要阻断运动神经，故使用的局麻药的浓度偏高(如l％～2％的利多卡因)，而疼痛治疗使用的局麻药浓度要偏低(如0.5％的利多卡因)。注意：三点法阻滞每个点注药量不要过大，因为颈深筋膜深层不仅上下相通，而且椎体两侧横突间借助椎前筋膜相连通，药量过大扩散过广，可能产生臂丛神经阻滞，甚至对侧颈丛神经阻滞，进而产生膈神经阻滞，影响呼吸功能。
注药时要缓慢，随时询问患者是否有不适的感觉。如果患者突然眩晕不适或者发生晕厥，需排除局麻药入血可能，应立即停止给药并对症处理。如果注射lml局麻药后无任何不适，可继续缓慢注入剩余药物。注意给药10min后，检查发声是否异常，两侧胸部听诊是否相同。若声音嘶哑，可能出现喉返神经阻滞，为阻滞侧声带麻痹所致。胸部听诊若阻滞侧呼吸音减弱，警惕膈神经阻滞及气胸可能。
(2)颈深丛一点阻滞技术(A级推荐)
颈深丛神经也可以一点注射阻滞，其体位和定位同颈深丛三点阻滞技术。该操作可在C3或C4横突完成，标记穿刺点后，用5cm22号针穿刺并向内侧和骶尾侧进针至横突后结节，回吸注射器确认无回血及脑脊液后，注入药液5-10ml(图12)。如果位置恰当，穿刺针即位于前面描述的封闭的筋膜间隙中，C2-C4相应颈椎前后结节的肌腱和肌肉形成神经周嗣筋膜室，此筋膜室前由前斜角肌、后由中斜角肌排列，C2-C4神经根以及臂丛神经正处于该筋膜室内，颈椎旁此筋膜室上下相通，所以药液很容易扩散到相邻的颈椎水平。手指按压注射部位下方，阻止药液向尾部扩散，从而可避免臂丛神经受累。该方法(尤其C4横突点阻滞法)容易引起膈神经阻滞、喉返神经麻痹、霍纳综合征和臂丛神经阻滞。应避免双侧颈深丛同时阻滞。
二、神经电刺激下颈深丛阻滞(C级推荐)
1．患者体位、定位同前。
2．采用24G短斜面针(50mm神经刺激穿刺针)在C2，水平处与皮肤垂直刺入，以略微向尾部方向进针，之后连接至神经刺激器。
3．电刺激时引起相应颈部肌肉抽搐为阳性。以2.5mA的电流开始刺激，并逐渐降低，直到使用0.5mA的电流，仍能保持颈部肌肉反应，表示神经电刺激定位成功。然后在C3和C4水平重复该过程。注意：引起膈肌痉挛表示针尖靠近膈神经，此时应避免注药。
4．神经电刺激定位成功后，连接注射器回抽无血无脑脊液后，每点注射治疗药液2～4ml。
5．为加强治疗效果，也可在胸锁乳突肌后缘中点加注药液5～10m1，同时阻滞颈浅丛神经。
6．阻滞10min后，检查患者是否有声音嘶哑(如有，说明喉返神经被累及)，两侧胸部听诊呼吸音是否相同，注意防范膈神经阻滞等并发症(见颈深丛三点阻滞技术)。
电刺激产生不适感，患者往往拒绝再次电刺激，随着电刺激仪的不断改进，电刺激技术主要用于辨别感觉神经和运动神经，广泛用于疼痛诊疗中。
三、C型臂透视引导下颈深丛神经阻滞
1．患者仰卧，利用体表骨性标志，侧位透视识别C2或C3，棘突，正位标记C2、C3横突。
2．采用22G10cm的脊椎穿刺针朝向C2、C3横突穿刺，当针尖触及骨质时，正位和侧位透视下确认其位置(图13)。
3．连接注射器回吸无脑脊液、无回血后，每点缓慢注射治疗药物2-4ml。
四、超声引导下颈丛神经阻滞
因颈部肌肉较少，超声引导下颈丛神经的阻滞多采用线性高频超声探头。
1.定位方法
(1)患者仰卧，头稍转向对侧。
(2)消*皮肤、铺巾，超声探头戴无菌探头套，将线性高频探头稍施压斜轴放置于颈部，以便获得最佳图像。
(3)根据需要优化超声仪成像能力，选择适当的视野深度(3cm±)、聚焦范围(2cm±)和增益。
(4)超声定位扫查确定C4横突。C7横突没有前结节，容易辨认。因此，在定位C4横突时可从C7水平开始扫描，依次识别至C4横突，划线标记。
2.颈浅丛神经阻滞
对于颈浅丛神经阻滞，盲法穿刺有可能穿透颈深筋膜浅层而成为颈中间丛阻滞，甚至穿透椎前筋膜出现颈深丛阻滞。
超声可以准确定位并使药液在颈浅筋膜层扩散，避免上述情况的发生。超声探头于C4水平、胸锁乳突肌后外侧缘。可采用平面内穿刺技术，针尖穿刺至颈浅筋膜层，勿穿透颈深筋膜浅层，注射少量药液，确认药物在颈浅筋膜层扩散，然后注射治疗药物5-10ml(图14)。
3.颈深丛神经阻滞
超声定位扫查标记C4横突后，超声引导下穿刺通过椎前筋膜，并在C4颈神经根位置给药即可实现颈深丛阻滞。因膈神经来源于C4神经前支(膈神经来源于C3-C5前支，但主要是C4)，因此，颈深丛阻滞不可避免地会麻痹膈神经，此时注意患者呼吸功能的改变，注意避免双侧同时颈深丛阻滞。
可采用平面内穿刺技术，针尖穿刺透过椎前筋膜至相应神经根，注射少量药液，确认药物在神经根周围浸润，然后注射治疗药物5-10ml(图15)。
4.颈中间丛神经阻滞
颈中间丛神经阻滞指使用局麻药物阻滞颈深丛神经穿出椎前筋膜后在胸锁乳突肌深面逐渐分支并向胸锁乳突肌浅面移行的区域，也称为颈神经通路阻滞。颈中间丛神经阻滞由于定位的是封套筋膜与椎前筋膜这双层筋膜间的狭长潜在腔隙，故只能在超声引导下才能准确完成。进针时不宜过深，目标注药点应在胸锁乳突肌外侧缘深面的两层筋膜之间为佳，进针太深药液易向颈动脉鞘扩散，因此不建议进针到胸锁乳突肌与前斜角肌之问。其与颈浅丛神经阻滞有着类似的感觉阻滞区域和镇痛持续时间。相比较，颈浅丛神经阻滞起效更快，所需药量更少；而颈中间丛神经阻滞用药量大，但覆盖范围也更大。
超声定位于C4横突水平，于椎前筋膜和封套筋膜寻找颈中间丛。以平面外(out-of-plane，00P)或平面内(in-plane，IP)方法进针，并采用边进针边注药的方法，通过超声辅助判断筋膜间隙以及观察药液扩散的平面。一般注射药液20ml可使颈中间丛阻滞直径从0.5cm扩大至1-1.5cm。建议用于疼痛治疗时药物在8-10ml(图16)。
颈丛神经阻滞疗法药物选择一、局部麻醉药
局部麻醉药(下称局麻药)，是一类能可逆地阻断神经冲动的发生和传导，使神经支配的部位出现暂时、可逆性感觉(甚至运动功能)丧失的药物。神经阻滞时多采用酰胺类局麻药物。颈丛神经阻滞治疗常用药物推荐如下：
1．利多卡因(1idocaine)中效酰胺类局麻药，具有起效快、穿透性强、弥散广、无明显扩张血管作用的特点。根据具体情况临床应用浓度为0．25％～0．5％，用于颈丛神经阻滞治疗一次最大用量mg/20ml；用于颈丛神经阻滞麻醉浓度为l％-2％，一次最大用量mg/20ml。
2．罗哌卡因(ropivacaine)长效酰胺类局麻药，作用维持时间长(5～6h)。诊断性阻滞不选用。根据具体情况临床应用浓度为0.％一0.5％，用于颈丛神经阻滞治疗一次最大用量50mg/20ml；用于颈丛神经阻滞麻醉浓度为0.3％-0.5％，一次最大用量mg/20ml。
3．布比卡因(bupivacaine)长效酰胺类局麻药，弥散度与盐酸利多卡因相仿，但其心脏*性比利多卡因强4倍。一般神经阻滞疗法不选用该药。根据具体情况临床应用浓度为0.％-0.15％，一次最大用量25mg/20m1；用于颈丛神经阻滞麻醉浓度为0.25％～0.％，一次最大用量50～75mg/(20～30m1)。
4．左布比卡因(1evobupivacaine)左布比卡因是一种新型左旋异构体的酰胺类局麻药，较布比卡因的中枢神经*性和心脏*性低，而麻醉效能与之相似，作用时间3—6h，在临床麻醉和疼痛治疗中被广泛使用。临床应用浓度为0.25％-0.5％，用于颈丛神经阻滞治疗或麻醉一次用量为50-mg/20m1。
二、糖皮质激素
糖皮质激素具有抗炎、抗休克、消除组织水肿、免疫抑制等作用，并能对代谢、中枢神经系统、血液和造血系统等产生影响。在疼痛治疗中主要利用其抗炎、消除水肿的作用。一般每年使用限制在3次。常用的糖皮质激素种类如下：
1．地塞米松为糖皮质激素的长效制剂，肌内注射后1h达血浆峰值，作用时间持续3d。对垂体一肾上腺皮质轴抑制作用比较大，长期使用不良反应较多。用于神经阻滞治疗，每次5mg，建议每个疗程最多不超过3次，两次治疗问隔l周。
2．甲泼尼松龙(methylprednisolone，甲强龙)为糖皮质激素的中效制剂，可以静脉应用，安全性高，具有良好的抗炎、消肿作用。用于颈丛神经阻滞治疗，每次20～40mg。
3．复方倍他米松注射液为二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠的灭菌混悬注射液。即包含快速起效成分和缓慢吸收起效成分，因此维持时间长。每次2.5-5mg，重复应用应间隔7-10d。由于其是颗粒型激素，颈丛神经阻滞治疗慎用。
4．地塞米松棕榈酸酯是地塞米松的缓释制剂，在体内经酯酶缓慢释放出具有活性的地塞米松而起到持久的消炎镇痛作用。4mg的地塞米松棕榈酸酯相当于2.5mg地塞米松。由于其剂量小、不良反应少，适用于慢性疼痛的治疗。颈丛神经阻滞治疗用量为0.5～2ml(2-8mg)，重复使用应间隔14d。
颈丛神经阻滞疗法用药哪种组合效果最佳，目前还缺乏高质量研究报告。
颈丛神经阻滞的并发症和注意事项一、颈丛神经阻滞的并发症、临床表现及其处理
1．局麻药*性反应
(1)原因局麻药误入血管或单次剂量过大。颈部血运丰富，局麻药容易吸收人血，当单次注射局麻药量过大时，血循环中局麻药含量超过人体耐受而出现。颈深丛神经阻滞针尖突破横突前结节，容易刺人颈动脉，或刺人后结节过深误人椎动脉，局麻药人血。
(2)临床表现主要是中枢神经系统和心血管系统表现。早期或轻症表现为头晕、耳鸣、恶心、心慌，严重时意识丧失、惊厥及血压升高、心率增快进而心跳、呼吸停止。意外注入椎动脉或颈动脉0.5ml的小量局麻药会立即出现短暂的意识丧失、抽搐，或两者皆有。局麻药1ml注入椎动脉会出现可逆性的完全失明。
(3)处理轻度停止给药、观察，无需特殊处理，一般30min后症状减轻消失。椎动脉注入1ml内者亦无需特殊处理。严重*性反应需镇静、呼吸支持、维持循环系统，直至心肺复苏。
(4)预防熟悉解剖，避免局麻药过量，注射过程中随时回吸注射器。如果进行颈丛神经阻滞治疗时禁用颗粒型糖皮质激素。
2．局麻药误入颈部蛛网膜下腔和硬膜外腔
(1)原因穿刺时针头未向骶尾部倾斜，滑过后结节后，刺人过深。
(2)临床表现误入颈部蛛网膜下腔表现头颈部及上肢麻木，严重者意识消失、呼吸抑制或心跳骤停；误人硬膜外腔产生高位硬膜外阻滞，导致上肢和胸部麻木无力，双侧膈肌麻痹，呼吸困难。
(3)处理出现蛛网膜下腔阻滞，观察患者意识，立即行呼吸循环支持。硬膜外阻滞时需要维护呼吸功能。
(4)预防颈深丛神经阻滞针尖抵住后结节，稍后退再注药；注药时仔细回吸注射器，判断有无脑脊液流出。
3．膈神经阻滞膈神经阻滞多发生在颈深丛神经阻滞，发生率超过60％。
(1)原因膈神经主要来自C4，颈深丛神经阻滞C4。横突注射局麻药，直接麻痹膈神经。手术单侧颈深丛神经阻滞由于使用的局麻药浓度高，会发生膈肌偏瘫。疼痛治疗做颈深丛神经阻滞时局麻药浓度低，膈肌偏瘫不明显。
(2)临床表现大部分膈肌偏瘫患者只有胸部沉重感。有的患者在10min内，出现呼吸急促和双侧鼻塞、惊慌，脉搏血氧饱和度下降，听诊肺野清晰，轻微喘气音。x线透视可确诊膈肌轻度偏瘫。
(3)处理安抚患者，采取坐位，给予鼻导管吸氧，同时予羟甲唑啉鼻腔喷雾剂以减轻鼻塞，急查动脉血气分析并作床旁胸片检查(可显示膈肌抬高)。给予微量地西泮，分次剂量静脉注射共5mg作为补充镇静，如不能缓解则考虑紧急气管插管。
4．声带功能障碍(不完全性麻痹)主要表现声音嘶哑。颈浅丛神经阻滞很少发生，颈深丛神经阻滞引起声音嘶哑高达55％～72％。
(1)原因颈丛神经阻滞时阻断迷走神经或喉返神经而导致暂时性声带麻痹，且与局麻药持续时间相对应。因为喉返神经在C6水平进入喉部，推测是局麻药向前扩散至椎前筋膜的原因。
(2)临床表现一侧声带麻痹患者可无症状，或仅表现为声音嘶哑，但若出现双侧声带麻痹，则可立即出现反复咳嗽、喘鸣、呼吸困难。声音嘶哑伴有心跳加快，表明迷走神经可能被阻滞。
(3)处理对呼吸困难者应适度镇静，必要时行气管插管或喉罩置人，保持呼吸道通畅。拔管前先行纤维支气管镜评估患者自发呼吸，如双侧声带内收并伴有中度声门上水肿，则建议行气管切开术乜引。声音嘶哑一般是短暂的，随着神经阻滞作用消退而消除。
5．吞咽困难
发生率约12％，是一个无严重后果，但却常见的不良反应。颈丛神经阻滞后吞咽困难被认为是继发第Ⅸ和第X脑神经阻滞，或通过咽丛两者同时阻滞。患者在背后或喉部有“丰满”感。无需特殊处理，麻醉消退后这些症状消失。
6．霍纳综合征
发生率在20％-37％，其特征是在神经阻滞的一侧出现上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、颜面部潮红或无汗、鼻塞，眩晕或复视等。颈丛神经阻滞时局麻药注入横突的前结节，阻断了颈中交感神经节。多数仅表现为结膜充血、瞳孔缩小和鼻塞。
7．颈动脉鞘受压
颈动脉鞘受压是由于在横突前或颈中间通路注射大剂量局麻药所致，可能阻碍大脑的血液供应。已有颈动脉狭窄患者这种可能性更大。
8．臂丛神经阻
颈深丛神经阻滞时C4横突注药，局麻药在由前斜角肌、中斜角肌与颈C2、C3和C4神经根围成的筋膜室内向下流动，形成臂丛神经阻滞，出现一过性上肢麻痹。
9．副神经麻痹
表现为锁骨下/胸骨区域不对称，胸肌三角肌沟出现浅凹或深窝，当肩部抬高时尤为明显，因此锁骨也显得比对侧更清晰。
10．其他并发症
颈丛阻滞时可出现咳嗽(发生率20％)、一过性面神经麻痹(发生率13％)、颈部血管损伤、血肿(发生率8％)、误穿胸膜导致的气胸或血胸(发生率4％)等；前两种对患者无严重影响，血肿、气胸或血胸在颈丛神经阻滞很少发生，多半属于操作不熟练，造成组织副损伤。
二、颈丛神经阻滞的注意事项
1．熟悉相关解剖知识并接受专门技能培训。
2．阻滞前开放静脉通道，做好监测和急救设备准备。
3．阻滞过程中应注意和患者保持沟通，了解其精神状态，以便及时发现和处理意外情况。
4．颈浅丛神经阻滞与颈浅、深丛联合阻滞镇痛效果无显著性差异(推荐等级IA)，但双侧颈浅丛神经阻滞较双侧颈浅、深丛联合阻滞更安全，颈浅丛神经阻滞和/或颈中间丛神经阻滞镇痛效果更好也更安全(证据等级IA)。
5．与颈深丛神经阻滞相比，颈中间丛神经阻滞操作时间短，创伤小，患者依从性和舒适性更好，不易出现臂丛神经阻滞、霍纳综合征或呼吸困难等并发症；颈中间丛神经阻滞同侧迷走神经、喉返神经或喉上神经阻滞引起的暂时性发音困难通常没有临床意义，但双侧迷走神经、喉返神经或舌下神经阻断可导致致命的气道阻塞。
6．颈中间丛神经阻滞与颈动脉旁局麻药浸润联合使用时，应避免联合双侧颈动脉旁局麻药浸润以免出现致命脑供血不足；超声引导下颈中间丛神经阻滞时，建议针尖位于颈后间隙颈动脉鞘外，使用小容量局麻药，缓慢注射并观察其扩散范围，减少药物向内侧扩散至颈动脉鞘协1(推荐等IA级)。
7．对慢性呼吸功能不全或一侧声带麻痹者，慎用颈深丛神经阻滞。既往存在对侧迷走神经(或喉返神经)或舌下神经损伤的患者，即使单侧颈深丛神经阻滞也可导致全气道梗阻(推荐等Ⅲc)。因此，不建议同时实施双侧颈中间丛神经阻滞和颈深丛神经阻滞；存在呼吸问题者不建议行颈深丛神经阻滞。
本文引用《中华疼痛学杂志》年8月第16卷第4期
END扫码专家咨询范后宝主任范后宝主扫码专家咨询李新巧主任预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
