?牛朝诗（来源：人民网）
撰写
牛朝诗（中国科学医院神经外科）
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随着神经影像学、立体定向与电生理技术、神经调控技术的发展，功能神经外科疾病诊疗范畴在不断深入与扩大，先进外科治疗技术不断在临床应用和推广。功能性神经外科疾病主要包括运动障碍性疾病、难治性癫痫、慢性疼痛、颅神经血管压迫综合征、意识障碍、神经源性膀胱、抑郁症、药物或*品成瘾以及精神类疾病等。
运动障碍性疾病诊疗进展
随着神经调控技术的发展，运动障碍性疾病的外科治疗也由最初脑深部核团立体定向毁损术发展为神经调控治疗，脑深部电刺激术（DBS）不仅具有可调、可控、非毁损的特性，而且永久性并发症低，已成为该类疾病的首选方法。医院医院于年8月先后应用DBS治疗帕金森病（PD）以来，神经调控技术已成为治疗PD的主要手术方式。
对于PD的DBS治疗方面，主要在于脑深部核团的选择，主要集中在STN核和Gpi核两大常用靶点。由于STN核团不仅影像学上可视，而且对僵直和震颤症状均有效，此外术后还能减少近一半美多巴的服药量，故而被广泛采纳。鉴于STN-DBS对震颤症状的缓解要差于Gpi-DBS，因而对于以震颤为主的患者而言，可以选择Gpi核团作为刺激靶点，但其不能减少术后服药量。此外，Vim-DBS虽然可以改善震颤症状，但对僵直和运动迟缓无效，逐渐被Gpi刺激所取代。然而，上述三个靶点DBS治疗，对PD冻僵步态基本无效，以冻僵步态为主的PD患者而言，大脑脚间核（PPN）也是不错的选择，PPNDBS有效率可达70％左右，极大程度上缓解患者冻僵步态症状，但也需进一步研究。清华大学李路明教授研发团队通过“变频”脑深部电刺激技术，可有效改善PD冻僵步态。
近期，磁共振引导聚焦超声技术治疗PD引起临床的兴趣，但是，其主要治疗震颤型帕金森病，即所谓的是不开刀的“毁损手术”，而且仅应用于单侧病变为主的帕金森病，治疗效果有待进一步研究。
无创性经颅神经调控技术包括经颅电刺激技术、重复经颅磁刺激技术和经颅交流电刺激技术可望能缓解PD症状。对于肌张力障碍而言，DBS作为推荐治疗口服药物或肉*素注射效果欠佳的单纯性全身型和节段型肌张力障碍的方法，尤其对于诊断明确的DYT1全身型或节段型肌张力障碍而言推荐优先选择DBS治疗，刺激靶点多选择为Gpi核，经长时程刺激后能取得理想的疗效，甚至有部分患者经1~3年刺激后可完全治愈而无需终身刺激。尽管国内有报道STN-DBS可能是治疗继发性肌张力障碍的靶点之一，但Gpi-DBS仍作为治疗原发性肌张力障碍的理想靶点。因此，STN-DBS治疗肌张力障碍如meige综合征、痉挛性斜颈、扭转痉挛等临床疗效需长期随访和大宗病例的研究，医院张建国教授功能神经外科团队正在开展STN-DBS治疗肌张力障碍RCT研究。对于特发性震颤而言，Vim核为DBS治疗的常用靶点，尽管存在长期疗效下降，以及存在构音平衡障碍以及共济失调等刺激副作用。对于肢体近端、姿势性或动作性震颤而言，选择丘脑底后区（PSA）作为刺激靶点也能取得很好疗效。此外，Voa/Vop-DBS对原发性书写痉挛（震颤）有效也值得肯定。当然，运动障碍疾病的临床症状也呈多样性和混合性，比如帕金森病患者合并药物异动症者，临床治疗困难，应用DBS治疗靶点常选择Gpi。
笔者功能神经外科团队探讨了PD异动症的STN-DBS治疗效果。尽管运动障碍性疾病DBS治疗可获得较好的临床效果，但对于复杂及病程短、进展快等患者而言，仍难取得满意疗效，需进一步研究。随着影像技术以及微电极记录技术的发展，脑深部核团靶点定位更需要对核团的亚功能分区的进一步研究才能更精准功能定位。可充电式脑起搏器的应用延长了刺激器使用寿命，远程程控技术的发展方便了患者。
难治性癫痫治疗进展
对于难治性癫痫而言，癫痫起源灶是否明确以及是否单一成为其治疗方法选择的主要依据。如果通过普通脑电图与脑核磁共振仍难以明确癫痫起源灶，可以利用脑磁图来检测发作期及间期的痫样活动，对明确癫痫灶起源有一定意义。对于可疑癫痫灶而言，立体定向脑电图（SEEG）通过立体定向技术在可疑癫痫灶及周围相关区域植入深部电极，通过分析术后脑电活动予以甄辨，以便后期精确毁损、切除或神经调控。
就难治性癫痫的手术切除而言，除了疗效确切的病侧前颞叶切除、选择性杏仁核—海马切除外，还有通过阻断癫痫放电传播至对侧的胼胝体切开术、针对一些位于重要脑功能致痫区的多处软脑膜下横切术（MST）以及对来源于多叶及半球大病灶癫痫的大脑半球切除术等，后者几乎已被其他技术所取代。当然，非重要功能区致癫灶可以手术直接切除，对于位于或靠近重要功能区（如运动、语言等）致癫灶而言，利用立体定向、功能磁共振融合技术甚至需联合术中清醒麻醉等对致癫灶实施射频毁损术或实施切除病灶以及脑电监测下的“癫痫波”消除，近期疗效值得肯定，然而对其中远期疗效仍有待进一步随访。除致癫灶毁损和切除外，神经调控也是治疗难治性癫痫的可选择的方法。神经调控治疗包括迷走神经电刺激（VNS）、DBS、重复经颅磁刺激（rTMS）以及其他颅神经电刺激等。目前主要集中在VNS和DBS，前者应用更多更广，长期疗效及耐受性也更高。全球约有10万例癫痫患者接受VNS治疗并获益。对于复杂部分性癫痫发作，或复杂部分性发作继发全面性癫痫发作，以及无法明确致癫灶或致癫灶广泛无法切除等，VNS是主要的治疗方式之一。此外，VNS不仅对癫痫发作有着积极的控制作用，还能对由此引发的心血管症状起到保护作用。除了VNS外，DBS技术在难治性癫痫中的应用也得到重视。不同癫痫机制选择DBS靶点也不同，包括丘脑前核（ANT）、海马-杏仁核、丘脑中央核（CM）、丘脑底核（STN）等。但是，DBS手术比VNS风险稍大，患者的接受程度较VNS低，临床效果也没有比VNS提高太多，因此，DBS治疗癫痫，在患者的适应证选择上应更加严格。此外，放射外科如γ-刀不仅对颞叶内侧癫痫治疗有一定疗效，对下丘脑错构瘤引起的癫痫也有良好的效果。当然，癫痫发作并非单一致癫灶所致，而是涉及癫痫网络通路，因而对癫痫治疗无论是选择切除还是神经调控，如何明确致癫灶起源并勾勒出癫痫发作网络仍然成为癫痫外科治疗的首要任务。
慢性疼痛诊疗进展
我国慢性疼痛的诊疗有所发展，其治疗不再局限于传统药物、针灸、注射等治疗，脊椎内窥镜技术和神经调控技术已成为治疗体系的重要组成部分。首先，脊椎相关性疼痛方面。椎间盘突出、椎体退行性变以及小关节紊乱等颈肩腰腿痛日益增多。围绕脊椎相关疼痛的治疗，脊椎内窥镜技术的发展，不再局限于单纯的突出髓核的摘除，更
