痉挛性斜颈

注册

 

发新话题 回复该主题

康复医学科成立2年了 [复制链接]

1#

除了你一切繁华都是背景。。。。。。。。。

时光荏苒,岁月无声,一转眼康复科成立2年了

点击下面链接:

1、“康复医学”,你了解多少?

2、康复科,我们在做什么?

脑卒中后中医药康复

脑卒中,是一种起病较突然的脑血液循环障碍性疾病,又称为脑血管意外,是由于各种原因导致脑内动脉狭窄、闭塞或者破裂,从而出现急性脑循环功能障碍。包括出血性和缺血性,出血性:脑出血、蛛网膜下腔出血约占40%,与高血压、颅内动脉瘤、血管畸形有关;缺血性:脑血栓形成、脑栓塞约占60%,与动脉硬化、狭窄、心脏血栓、癌栓等有关。

脑卒中属于中医“中风”的范畴。以突然昏厥,不醒人事语言不利,半身不遂,口眼歪斜或不经昏厥而仅有半身不遂为主症。

脑卒中后康复,一般主张综合康复,这里重点介绍中医药康复,其有2个特色。

一、整体观念,是中医学理论体系的基本观点,认为人与自然环境及社会因素有密切的联系,人体自身是一个有机的整体。体现在康复治疗上就是人与自然一体观,人与社会一体观,形神康复一体观。

二、辨证论治,就是“辨证求因,审因论治”,在辨病的同时,更强调辨证的重要性,根据所辨证候的不同,制定不同的康复治疗原则和方法。在辨证时应全面掌握辨证的要领,除了需要辨证候的寒热虚实外,还需辨病位的深浅,病情的轻重缓急,病势的顺逆等。强调个体化方案。

唐宋以前立内虚邪中说,主张疏散外风

最早可追溯到多年前的《*帝内经》时代,提出“偏枯,身偏不用而痛……巨针取之,益其不足,损其有余”。

汉·张仲景在《金匮要略·中风历节》中专篇论中风,明确指出“络脉空虚,贼邪不泻”是中风病发病的机理;将中风病分为中络、中经、中腑、中脏等证。目前有部分医家直追古义,提出续命汤治疗中风初期效果确然。

金元医家倡导风火痰论,如朱丹溪提出:“中风大率主血虚有痰,治痰为先,次养血行血。”主张“初得之即当顺气,乃日久即当活血”。元·王履从病因学角度提出“真中”和“类中”,“因于风者,真中风也,因于火,因于气,因于湿者,类中风而非中风也”。

明清以降转向理虚辨标本,重视气血阴阳辨治,多数医家执“木必先枯也,而后风摧之,人必先虚之,而后风入之”的观点,治法转向调补气血阴阳及标本兼治。

叶天士提出“精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起“(《临证指南医案·中风》),而开“滋液熄风、濡养营络、补阴潜阳”等法。

王清任治中风主张“审气血之荣枯,辨经络之通滞”,(《医林改错·下卷·半身不遂论叙》),认为半身不遂乃气虚血滞所致,治疗创补阳还五汤等方。

现代认为*瘀损脑络,分期论治。

年通过的《中风病中医诊断和疗效评定标准》将中风病分为中经络和中脏腑。中经络分为肝阳暴亢风火上扰证,风痰瘀血痹阻脉络证,痰热腑实风痰上扰证,气虚血瘀症和阴虚风动证;中脏腑则分为风火上扰清窍证,痰湿蒙塞心神证,痰热内闭心窍证,元气败脱心神散乱证,并制定了与之相应的辨证诊断标准。将中风病统一分为急性期、恢复期、后遗症期。

脑卒中急性期(二周内)

所谓早期康复,是指病人在患病后,只要生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状不再恶化,48小时后即可进行功能康复。目前主要有:良肢位(良姿位)摆放,卧位MOTO(床边踩车),针灸,气压治疗、低频等。

中医分中经络、中脏腑,中脏腑又分闭证、脱证

中经络治疗,以辨证论治,分型治疗,与偏瘫差不多。

中脏腑(主要表现是神志不清)

闭证开窍为主

阳闭用安宫牛*丸,醒脑静注射液;阴闭用苏合香丸,痰多-化痰开窍-涤痰汤、鲜竹沥;便秘-通腑泄浊-桃核承气汤;肝风内动-熄风-天麻钩藤饮。熄风、化痰、通腑、开窍,各有偏重。一般不可完全分割。胡老先生,使用抵挡丸治疗脑出血急性期,取得不错效果。

脱证

益气回阳、扶正固脱-参附汤。

早期康复的意义

1、防止并发症:如坠积性肺炎、压疮与下肢伸静脉血栓等。

2、防止废用综合征产生:急性脑血管病患者由于制动,一般3周后即可有肌肉萎缩、关节挛缩和变形、骨骼脱钙与疏松、血压降低,年迈患者就此卧床不起,心血管功能和精神意志衰退等情况出现。

3、防止肢体痉挛产生。

4、要通过对头部、健侧肢体的施加抵抗运动,诱发联合反应,维持关节活动度训练,利用支具保持手的对掌状态,尽可能使用患侧手,使康复刺激能输入中枢,反馈地提高运动功能。

脑卒中恢复期(2周-6个月),

对于中枢神经损伤的再生与修复过程而言,有研究认为偏瘫病人运动功能的恢复可在发病数日开始,1~3个月可达到最大程度的恢复,3个月后恢复减慢,6个月后有90%的病人恢复达到顶点。由此可见,脑卒中后开始康复治疗的时间越早越好。前三个月被称为*金康复时间。

常见如下情况

偏瘫(软瘫期、痉挛性偏瘫)、失语、肩手综合症、抑郁症、失眠、盗汗、便秘、尿失禁、褥疮、坠积性肺炎、顽固性呃逆等方面展开。

良肢位摆放,最基础,也最重要。

及时正确地摆放患者肢体有利于病情的恢复,有效预防上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛,在患者病情逐渐稳定后,患者的以下姿势最好每2h更换1次,以预防并发症的出现。①健侧卧位:患者健侧在下,患侧在上,患侧上肢保持功能位,肩前屈90°左右,保持肘、腕、指关节处于伸展位,患侧下肢屈髋屈膝;②患侧卧位:患侧上肢前屈90°左右,肘、腕、指关节处于伸展位,手心向上放于床面,健侧放于患者身上,健侧下肢屈曲向前,患侧下肢在身后;③仰卧位:患侧上肢垫高,肘弯曲,腕、指伸展位,患侧下肢外侧放沙袋防止腿外展外旋,足底放置足板,防止足外翻。

1、1偏瘫(软瘫期)分型证治

脑卒中病位在脑,与肝、肾、心、脾等脏腑功能失调,产生风(内风,以肝风为主)、火(心火、肝火)、痰(风痰、湿痰)、气(气虚、气逆、气滞)、血(血虚、血瘀)等一系列病理产物,进而导致阴阳失衡、气血逆乱,是为中风发病之机。偏瘫患者临床常见半身不遂、口角歪斜、言语謇涩、痴呆等表现,主要证型有如下几型:

1.1痰热互结兼见头晕烦躁,胸闷,纳呆,小便*赤,大便秘结,舌红苔*腻或白腻,脉滑数或数。治法:清热化痰,泻浊开窍。方药:导痰汤合凉膈散加减。

1.2气虚血瘀兼见肢体麻木,动则乏力,面色无华,舌淡胖或舌质紫暗有瘀斑,苔白,脉细涩。治法:益气活血,化瘀通络。方药:补阳还五汤加减。气虚血瘀型占中风病的73%以上,因此,益气活血法对于脑卒中的恢复治疗具有重要的作用。

研究表明补阳还五汤可使脑缺血再灌注后脑梗死体积缩小,病理学改变减轻,对脑缺血再灌注损伤有保护作用;在细胞层面,补阳还五汤可对抗脑缺血再灌注后神经细胞凋亡,保护缺血脑组织。

1.3肝风内动兼见眩晕耳鸣,失眠健忘,五心烦热,手足振颤,两目干涩,视物昏花,舌红少苔,脉细数。治法:滋阴潜阳,镇肝熄风。方药:镇肝熄风汤加减。

1.4血虚风乘兼见恶风寒,头身疼痛,或麻木,舌淡苔白,脉弦细。治法:养血祛风通络。方药:大秦艽汤加减。

临床实践中,与以上证型脉症完全相符的患者并不多见,往往多种证候兼见,要求医生临证须分清主次,辨明虚实寒热的多少。灵活化裁,切不可拘泥成方,按图索骥。生搬硬套。若偏瘫日久,可在扶正的基础上加用水蛭、虻虫、地龙等虫类药物以增强破瘀通络的作用;上肢偏废可加桑枝、姜*;下肢无力可加川断、牛膝、桑寄生;口眼歪斜可加白附子、白僵蚕、全蝎、白芷;言语謇涩可加菖蒲、郁金、远志。

1、2痉挛性偏瘫

中风后痉挛性偏瘫在临床中常见,现代康复医学认为是由上运动神经元损伤引起的肌肉不自主或速度依赖性牵张反射加强,丧失收治精细运动和屈肌反射释放等。属“痉症”、“筋病”范畴。特点:明显的肌张力增高,中风后半身不遂,气血运行不利,津液输布不畅,气血瘀滞,津血不能养筋,筋肉失荣,则肢体痉挛。《杂病源流犀烛》中指出:“筋急之源,由血脉不荣于筋之故也。”

病机:肝肾阴虚、津液不足;治疗:缓急舒筋、养血生津通络;方剂:芍药甘草汤加味;药物:生白芍30g、甘草、附子、木瓜、伸筋草、葛根、地龙、川芎、鸡血藤、当归、生地、红花、怀牛膝、全蝎、蜈蚣。

冲击波治疗痉挛,效果不错。

2、失语

中药治疗可分三型:

风痰阻络,经络不和-以祛风除痰,宣窍通络-选用解语丹;

肾虚精亏,精不上承-滋阴填精,补肾利窍-地*饮子化裁;现代药理研究显示,地*饮子有抗动脉粥样硬化,抑制大脑的老化进程,恢复机体稳定,激发智能增进智力的功效。地*饮子结合针灸治疗,可增加脑动脉血流,建立脑侧支循环,促进损害部位的血流量增加,改善脑循环,保证脑血氧供求需要,从而增强舌肌的运动,改善舌体血运,反射性引起大脑皮层语言中枢的兴奋,促进语言功能的恢复。

肝火上亢,痰邪阻窍-平肝潜阳,化痰利窍-天麻钩藤饮加减治疗。

3、肩手综合症

又称反射性交感神经性营养不良综合征,其早期主要表现为肩部疼痛,活动受限,手浮肿,疼痛,皮温上升。后期表现为皮肤及手部肌肉萎缩并进行性加重,手指关节活动功能受限。

可分3期:Ⅰ期表现为手部肿胀,色泽改变,肩、手部有疼痛性运动障碍;Ⅱ期表现为肩、手部疼痛性运动障碍减轻,肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失,开始出现肌肉萎缩;Ⅲ期表现为手和肩部呈营养不良性改变,肌肉萎缩明显,关节活动受限,挛缩。RSD如不及时治疗,手部皮肤肌肉萎缩,手指挛缩,X线上有广泛的骨腐蚀,手功能丧失。

外用:中药祛风通络方熏蒸,

处方:桂枝、当归、川芎、赤芍、红花、大*、透骨草、伸筋草,威灵仙、羌活、独活、川乌、草乌、地鳖虫等。上方药物加mL水煎成mL汤剂备用。共奏通经活络、祛风除湿功效,使邪从肌表散出。又药液通过专门仪器熏蒸治疗,蒸汽通过皮肤吸收,使药物有效成分直达病所,作用持久,由外及内。

内服:唐朝古方独活寄生汤化裁。功效:益气血、补肝肾、强筋骨、通经络为主,组成:羌活、独活、当归、川芎、赤芍、生地、红花、桑寄生、牛膝、杜仲、续断。

4、抑郁症

脑卒中患者大多不能接受突然中风,肢体活动不利的现实,觉得自己成为家人的负担而有负罪感等等,思虑过度,气机不畅,肝失条达,精神抑郁,情绪不宁而发抑郁。临床以善太息,胸胁胀痛,脘闷嗳气等症状为主。属中医学“郁证”范畴,《丹溪心法六郁》:“气血冲合,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人生诸病,多生于郁。”历代医家多认为病位在肝,病因是情志内伤,病机为肝气郁结,治以疏肝解郁。

常用方,逍遥散、越鞠丸加减。药用:柴胡、当归、白术、白芍、茯苓、川芎、赤芍、丹参、生龙骨、生牡蛎、天麻、钩藤、茯神、薄荷等。口干口苦者,加用牡丹皮、栀子;明显肝郁化火者可用龙胆泻肝汤化裁。

日久见瘀,以舌质暗紫,脉细涩等血瘀症候为主症者。脑卒中后患者常伴有肝气不舒,肝气郁结,疏泄不利,血的运行可因之而受阻,故气滞血瘀乃为其重要病机。疏肝理气、活血化瘀为主。方用血府逐瘀汤。

以心情抑郁,情绪不宁,胸胁胀满疼痛,或咽中如有异物梗塞,或时作悲伤哭泣。以化痰理气、养心安神为主,常用半夏厚朴汤、甘麦大枣汤为主方加减。

5、失眠

相关调查显示脑卒中后失眠的发生率高达56.7%,属中医学“不寐”范畴,《景岳全书杂症谟》亦云:“真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”说明真阴精血不足是脑卒中后失眠的主要原因。

阴血亏虚的原因

脑卒中患者多为中老年人,阴血亏虚,而脑卒中急性期常予甘露醇、速尿等药脱水降颅压治疗,从而加重了体内阴液的亏损,真阴精血不足,虚阳浮越,扰乱心神,因而不寐。另外,不寐加重真阴精血的损耗,使四肢筋肉缺乏气血的滋养,从而加重中风病情。

烦躁明显:*连阿胶汤

肝血不足:酸枣仁汤

气血两虚:归脾汤,《景岳全书·不寐》云:“凡病后及妇人产后不得眠者,此皆血气虚而心脾二脏不足”。取效者最多。

肾精不足:右归丸、孔圣枕中丹

心悸失眠:炙甘草汤

虚阳浮越:二仙汤、桂枝龙牡汤

体内阴液的亏损,真阴精血不足,虚阳浮越,扰乱心神,因而不寐。

6、盗汗

气虚盗汗,益气固表,归脾汤、玉屏风散;

阴虚火旺,养阴清心、敛汗,当归六*汤,生脉饮;

诸虚不足,宜收敛止汗,牡蛎散;单药:冬桑叶、山茱萸、五味子、五倍子等。

7、便秘

脑卒中后偏瘫合并便秘,其主要原因:①长期卧床,胃肠道蠕动减弱,食量少或经常只食用细软食物。②腹肌、膈肌和盆腔肌肉的肌力减弱,排便动力不足。③由于大脑皮层的神经细胞功能受损,高级排便反射被破坏。④偏瘫患者的日常生活能力下降,排便需要他人帮助,怕麻烦别人,能忍则忍,长期下去可形成习惯性便秘。

病机:脾虚不运;阴虚肠道失润;肠道积滞;导致腑气不通。

饮食调整

首先,要有足够的饮食量才足以刺激肠蠕动,使粪便正常通行和排出体外。其次,要注意饮食不要过于精细,粗杂粮因含膳食纤维较多,利于排便;还要注意多进食含膳食纤维多的蔬菜,如韭菜、芹菜、香菇、魔芋、莴苣、菠菜、卷心菜、白萝卜、木耳等;足量饮水利于肠内容物的通过。另外,可多食含有不饱和脂肪酸的食品如核桃仁、花生米、芝麻、菜籽油、花生油等,通便的同时也可促进神经功能的恢复。

中药治疗

脾气虚,动力不足,健脾助运是关键,常用补中益气汤、参苓白术散、六君子汤等;健脾是关键,39床,医院服用院内制剂,乃泻药为主,仅仅取通腑之效,而无治本之功。补中益气汤、小承气汤合温胆汤。

实热:大便干结,舌苔*腻,脉滑数。清热通腑,麻仁丸;

阴虚:养阴润肠通便,增液汤;一个朋友的妈妈,80多岁,中风后便秘,不方便,电话里面问了一下,考虑年纪大了,口干舌红,予养阴润肠通便,增液汤,以补药之体作通药之用。

病情好转,后续治疗,以健脾为主,恢复肠道功能。

8、尿失禁

《景岳全书》云:“水泉不止,膀胱不藏者,必以气虚而然。盖气为水母,水不能蓄,以气不能固也。此失守之兆,大非所宜,甚至气脱而遗,无所知觉,则尤其甚者也。此惟非风证及年衰气弱之人,或大病之后多有之。仲景曰:下焦竭则遗溺失禁。此之谓也。”

首次提到了中风为尿失禁的病因之一,尿失禁病机:肾气衰竭,无力固涩,水液外泄;治法:健脾补肾、益气固摄;

方剂:补中益气汤、金匮肾气丸、缩泉丸、水陆二仙丹、桑螵蛸散等,促进修复、促进代偿。夹有湿热,合三妙散。

9、褥疮

重在预防,每2h翻身1次,

内服:益气养血生肌、佐以活血化瘀促进循环;方剂:补中益气汤合桃红四物汤。

外用:清热解*、活血化瘀、祛腐生肌;生大*、地鳖虫、红花、桃仁、自然铜、金银花、苏木等浸75%酒精二周后备用;超细珍珠粉;紫云膏,京万红等。

褥疮

10、坠积性肺炎

常规翻身拍背,辅助排痰,不仅仅是抗感染化痰消炎。尽量站直立床。吞咽困难的拔除胃管不宜过早。

宣肺化痰,华盖散;

润肺化痰,百合固金汤;

燥湿化痰,二陈汤。

健脾益气,促进排痰,补中益气汤、六君子汤。健脾很重要。曾经某床患者儿子,南通附院一护工给他一秘方,说是化痰、促进排痰,效果很好,一看处方,即四君子汤。

11、顽固性呃逆针灸

脑卒中后呃逆多为顽固性,其发生机制不十分明确。古称“哕”,又称“哕逆”,《素问·宣明五气篇》说“胃为气逆为哕”。其病因有虚实寒热,病机的关键在于胃失和降,胃气上逆动膈,治当和胃降逆,宽胸利膈。

常用旋复代赭汤、橘皮竹茹汤及丁香柿蒂汤三方化裁。

值得重视的是,脾胃虚弱往往是胃气上逆的前提,从上面的方剂中也可以看出来。健脾很重要,往往合用六君子汤。

周小郎中之中医空间,我随便说说,你随便听听。

(本文图片、音乐来源于网络)

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
分享 转发
TOP
发新话题 回复该主题